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第一节 望诊（第4页）

3）灰黑苔：浅黑苔即称为“灰苔”，灰苔与黑苔同类，仅有程度轻重的差别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，因此，苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。主里热、里寒之重证。多见于热极伤阴、肾阴亏损、阳虚阴盛等证。

苔灰黑而润滑，多由白苔转化而成，主阴寒内盛，痰饮内停；苔灰黑而干燥，多由黄苔转化而成，若舌质红绛，甚则起芒刺者，无论是外感还是内伤，均为热极津枯之象。

（四）舌质和舌苔的综合诊察

临证进行舌诊时，既要望舌质，又要察舌苔。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化和主病的前提下，两者结合综合分析，才能得到准确的诊断。

一般情况下，疾病的发生、发展过程中，舌质与舌苔的变化是一致的。如实热证多见舌红苔黄；虚热证多见舌红少苔；虚寒证多见舌淡胖苔白滑；热盛伤津则舌红苔黄燥；湿热内蕴多见舌红苔黄腻等。病变过程中，亦有舌质、舌苔变化不一致的情况，两者均从不同的侧面反映病变的本质。如湿温病，见舌红苔白腻，因体内有热而见舌红，又有湿邪内困，阳气不达，故又见白腻苔，两者皆反映疾病实质。临证若出现舌质与舌苔变化不一致时，应结合全身表现，进行综合分析，准确判定舌象的意义，为临床辨证论治提供可靠的依据。

（五）舌诊的临床意义

在疾病的发生、发展过程中，舌质与舌苔的变化是正邪斗争、病邪进退的反映，是中医辨证论治的重要观察依据之一。舌象的变化不仅能较客观地反映正气的盛衰、病位深浅、病邪性质、病势进退等情况，还可以判断疾病转归及其预后。

1。判断正气盛衰脏腑气血充养舌质，胃气胃阴上蒸形成舌苔，故舌质红润为气血旺盛，舌质淡白则气血虚衰；舌苔薄白而润者胃气充盛，舌光无苔是胃之气阴衰败。

2。辨别病位深浅舌苔厚薄，反映邪气深浅，病情轻重。在外感疾病中尤为明显，舌苔薄，为病邪尚浅，病位在表，病情较轻；舌苔厚，为病邪入里，病位较深，病情较重；舌质红，为热在气分，病情较重；舌质绛，为热入营血，病情深重。

3。区别病邪性质不同性质的邪气，舌象会出现不同的反映。白苔主寒证；黄苔主热证；腐腻苔多属痰浊、食积；黄腻苔主湿热；青紫舌或舌有瘀斑多属瘀血之象。

4。推断病势进退舌苔的变化可反映邪正消长与病位浅深，望舌苔可推断病势进退。舌苔由薄白转黄厚，由黄转灰黑色，表示邪气由表入里，由轻到重，病情进展；苔质由润转燥，提示热势加重，伤津耗液；反之，苔由厚变薄，苔质由燥转润，往往表示病邪渐退，津液复生。

5。测知病情预后诊察舌质、舌苔可推断病情发展，判断疾病预后。舌胖瘦适中，活动自如，红活润泽，舌面有苔，是正气内存，胃气旺盛，预后多佳；若舌质干枯，舌苔剥脱，多属正气亏损，胃气衰败，病情危重，预后多凶。

舌诊在临证中虽具有重要意义，但舌的变化只是全身生理病理变化在局部的一个反映，临床应用时还必须结合其他各诊，互相参照，综合分析，方能作出正确的诊断。

知识拓展……

舌是口腔中一个重要的肌性器官，主要由舌肌、血管、神经、腺体和黏膜等组成，呈扁平而长形。舌的上面称舌背，下面称舌底，以人字沟为分界，舌背又分为舌体与舌根两部分，舌体是中医舌诊的主要部位。舌面覆盖着一层半透明的黏膜，是组成舌苔的主要部分。中医常把舌苔称为“中医的胃镜”，把舌的变化当做健康状况的晴雨表。

四、望分泌物与排泄物

望分泌物与排泄物是指观察其色、质、量的变化，以了解脏腑的盛衰及邪气的性质。一般而言，分泌物与排泄物色淡质清稀者，多为虚证、寒证；色黄质黏稠者，多为实证、热证。分泌物与排泄物包括痰、涎、涕、唾、泪、呕吐物、二便、经、带、汗液、脓液等，临证主要观察痰涎、呕吐物及二便。

（一）痰涎

痰色白清稀者，多为寒痰；质黏稠色黄或白者，多为热痰；痰少而黏，难以排出者，多为燥痰；色白量多而黏，易咳出，痰出咳平者，多为湿痰；咳吐脓血腥臭痰，为肺痈；痰中带血，或咳吐鲜血者，多为热伤肺络；肺痨久咳，痰中带血，多为虚火灼伤肺络；口中流涎清稀者，多为脾阳虚，流涎黏腻者，多为脾胃湿热。

（二）呕吐物

呕吐物清稀，无酸臭味者，多为虚证、寒证；呕吐物稠浊，有酸臭味者，多为实证、热证；朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，为胃反；呕吐物秽浊酸臭，夹有不消化食物，多为食积；呕吐物色黄味苦，多为肝胆湿热；呕吐清稀痰涎者，多为痰饮内停；呕吐鲜血或血色暗红，夹有食物残渣，多属肝火犯胃，热伤血络，或瘀血内停；呕吐脓血，味腥臭者，多属内痈。

（三）二便

大便溏泻，色淡味轻者，多为虚证、寒证，色深味重者，多为实证、热证；大便燥结者，多为大肠实热，或大肠液亏；大便脓血、黏胨，多为痢疾；便血色鲜红者为血热，色黑亮者为瘀血内停，先便后血，其色黑褐为远血，病多在胃肠，先血后便，其色鲜红为近血，病多在大肠与肛门；小儿绿便有泡沫，多为消化不良或受惊。

小便清长者多为虚证、寒证；小便短赤者多为实热证；小便频数，排尿涩痛不利者为淋证，若小便短赤为热淋，小便混浊如脂膏为膏淋，尿有砂石为石淋，尿中带血为血淋；尿中带血，排尿无痛者为尿血；小儿尿如米泔，多为食滞胃肠，内生湿热，或为脾虚。

五、望小儿指纹

小儿指纹是指小儿食指掌侧面前缘浅表的脉络。望小儿指纹，适用于3岁以内幼儿，观察其指纹的部位与形色的变化，以诊察疾病的方法。望小儿指纹与诊成人寸口脉有相同的临床意义。

（一）三关部位

小儿食指按指节分为三关，食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关；第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关；第三节（第三节横纹至指端）为命关（图6-2）。

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（二）诊察方法

诊察指纹时，光线要明亮，医者用左手握住小儿食指端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘，用力适中从命关向气关、风关推数次，使指纹显露，便于诊察。

（三）诊察意义

小儿正常指纹为：色泽红紫相兼，隐现于风关之内，多为单支，粗细适中。病理情况下，指纹的部位、色泽、形态等都会发生变化。

1。浮沉分表里脉络浮现明显者，主表证；脉络沉隐不显者，主里证。

2。色泽辨病性指纹色泽鲜红者，多属寒证；色泽紫红者，多是热证；色泽青者，主痛证、惊风；色泽紫黑，多属血络郁闭，病情危重。

3。淡滞定虚实指纹色淡，纹理细小者，为虚证，由气血不足，脉络失养所致；指纹色深，纹理粗大者，为实证，邪气亢盛，脉络郁滞所致。

4。三关测轻重指纹显于风关之内，多见于外感初起，邪浅病轻，易于治疗；指纹显于气关之内，病情较重；指纹显于命关，为邪气深入脏腑，病情更重；若指纹由风关一直延伸到指端，称“透关射甲”，主病情凶险，为临床危象。

望小儿指纹，对3岁以下小儿疾病的诊断有一定的价值。在临床运用时，还必须与其他诊断方法相结合，才能作出全面正确的诊断。